FEN aterriza alto impacto financiero de fallo de la Suprema en isapres y relevancia de ajustar el plan base

Las conclusiones del alto impacto financiero para las isapres por la implementación del fallo de la Corte Suprema aportadas por un estudio de la Facultad de Economía y Negocios (FEN) de la Universidad de Chile –que estimó un efecto global por US$ 3.372 millones en el marco de la interpretación que ha hecho el Ejecutivo- ha tenido crecientes repercusiones en el intenso debate sobre el futuro de la industria desde su difusión a inicios de este mes.

El análisis -realizado por encargo de Banmédica, cuyos datos fueron la base de los cálculos junto a los de VidaTres- establece, por una parte, que el monto de las devoluciones a los afiliados asciende a US$ 1.442 millones para el lapso entre mayo de 2020 (cuando entró en régimen la tabla única de factores actual) y el mismo mes este año, cifra equivalente a 3,2 veces el patrimonio de las isapres y muy cercana a los US$ 1.445 millones que arrojó la Superintendencia de Salud.

Pero, además, aterrizó las consecuencias que tendrá en términos del ajuste permanente en los ingresos futuros estimando pérdidas por US$ 1.930 millones al cabo de seis años, escenario que considera conservador.

“El precio base de los contratos tiene que ser distinto, sea cual sea el conjunto al cual se aplique”.
Álvaro Clarke, director ejecutivo del Centro de Gobierno Corporativo de la Facultad de Economía y Negocios de la U. de Chile.

Estas conclusiones adquirirán un nuevo protagonismo en su presentación ante la Comisión de Salud del Senado, en una sesión programada para mañana, dentro de la tramitación del proyecto de ley corta presentada por el Gobierno para dar un marco al cumplimiento del fallo del máximo tribunal y en momentos en que esa instancia parlamentaria puso el foco en los cálculos de los efectos de la sentencia y de su interpretación por parte del regulador.

Esto, luego del pronunciamiento de la Tercera Sala del 9 de junio pasado en rechazo a recursos de aclaración sobre el universo de aplicación del dictamen tras las declaraciones de la exministra vocera Ángela Vivanco que postuló su vigencia sólo para los afiliados que habían judicializado sus reclamos contra las tablas de factores.

“Hicimos un ejercicio conceptual que permite entender en qué estamos. Las devoluciones nacen del hecho de que al aplicar el fallo en general no se da flexibilidad a los precios por una razón jurídica, que tiene mucho peso pero que debiera ser de aplicación solamente a las partes involucradas en ese proceso. Pero cuando se hace de manera general, lo que ocurre es paradójico, ya que se desfinancia absolutamente el sistema con implicancias sistémicas dentro del ámbito de la salud y puede crear un problema complejo por el país”, señala el economista e investigador Álvaro Clarke, quien estuvo a cargo del estudio en el que participaron Dieter Linneberg, David Díaz, José Luis Ruiz y Nicolás Martínez.

Desde esta base, el análisis simuló dos escenarios que, si bien van a más allá de los límites de la interpretación que hacen las autoridades de fallo, entrega nuevos fundamentos para la discusión sobre la ley corta, tomando como referencia la operación de un sistema de seguros de salud cuyos riesgos estén mutualizados, y unos pagan menos y otros más en función de su costo técnico efectivo.

Sobre las implicancias de este supuesto en relación al cálculo de devoluciones establecidas en el fallo –que impide subir el precio final de los contratos-, explica: “Si se dejara que aquellos que deben subir suban y aquellos que tengan bajar bajen, como ocurre en todos los sistemas de salud, entonces solo por efecto en la tabla de factores, llegamos a US$ 659 millones, bastante menos que lo calculado por la superintendencia”.

El otro escenario tiene que ver con los planes base, el otro eje en la determinación de los precios de los contratos, y cuya incidencia como factor de ajuste es objeto de análisis tanto en la Comisión de Salud en la lógica de una aplicación transitoria en el marco del proyecto, como del grupo de senadores que busca posibilitar un reajuste permanente vía una reforma constitucional.

“La tabla de factores está asociada a un plan específico con su respectivo valor base. Así, al aplicar la tabla de factores nueva a planes antiguos, hay que realizar un ajuste en el precio base del plan que estimamos en un 40%”, indica.

En ese escenario, las compensaciones bajarían a US$ 493 millones, "cifra que cambia de manera radical simplemente teniendo a la vista de que el precio base del plan actual -que es un grupo de referencia mixto con edades entre 25 y 34 años- es distinto al precio base del plan antiguo, cuyo grupo de referencia estaba integrado solo por hombres entre 30 y 34", explica.

Finalmente, Clarke indica que en un efecto combinado de ambos escenarios “en la práctica, desaparecen las devoluciones al permitir una flexibilidad al ajuste de precios".

”Lo paradójico de la situación es que deja al sistema financieramente inviable”

¿Sobre qué bases se deberían ajustar los planes base de las isapres, posibilidad que el Gobierno descarta de plano?

- Aquí hay un punto importante que no ha sido bien entendido en la discusión pública. Lo que hace la Superintendencia de Salud es tomar los precios de los planes antiguos y les aplica la nueva tabla de factores.
Y ahí hay un error importante, porque la nueva tabla de factores no hace ninguna distinción de género y el precio base considera un grupo de referencia de hombres y mujeres entre 25 y 34 años; o sea, es grupo mixto que tiene un costo técnico distinto al del grupo de referencia que se usaba para valorizar los planes de acuerdo a las tablas de factores antiguas, que estaba integrado solo por hombres de 30 a 34 años de edad. Entonces, ahora se enfrenta un grupo de referencia que tiene un costo más alto porque incluye hombres y mujeres, y no se pueden tomar los precios base de los planes antiguos para valorizar cuál sería la compensación, porque simplemente el grupo de referencia es distinto. 
- ¿Cómo debería interpretarse el fallo cuidando los equilibrios necesarios en un contrato de seguro de salud?
- Al mirar el fallo, éste se hace fundamentalmente como si fuera un contrato de salud individual. Sin embargo, a partir de eso, se quiere aplicar de manera general y es ahí donde se produce el problema, porque cuando se aplica de manera general se hace política pública y un fallo no es el mejor mecanismo para hacerlo. De hecho, lo paradójico de la situación es que deja al sistema financieramente inviable. Es decir, los cambios que se pretendía introducir se hacen difíciles de implementar.

-¿Por qué se genera esa consecuencia?

-Porque justamente hay ciertas características esenciales e inherentes a estos sistemas que mutualizan riesgo, y es que unos paguen más y otros paguen menos. Entonces, cuando no se permite el ajuste de los precios de los contratos, lo que termina finalmente sucediendo es que el sistema se transforma en inviable. Y la mejor prueba de ello es que aquel conjunto de contratos que sería afectado, si esto se aplica de manera general financieramente no tendría viabilidad, generaría devoluciones hacia atrás y pérdida esperada hacia adelante. Entonces, la siguiente pregunta es cómo se compensa esto a futuro y si el sistema puede sobrevivir a un cambio tan fuerte como éste, sin que además se haya hecho de manera ordenada.

-¿A quienes cabía esa responsabilidad?

-Si esto hubiera venido a la política, se hubieran ajustado los precios y en los cálculos. A mí lo que más me sorprende del estudio que hicimos es la paradoja de que si esto hubiera venido a la política, no hubiese habido compensaciones.

- En relación el fallo de la Tercera Sala, el ministro de Justicia, Luis Cordero, enfatizó que tiene un alcance general para todos los afiliados de cada una de las isapres...
- Pero sea cual sea el escenario, habrá que realizar cálculos sobre un conjunto de contratos. Y en ese sentido, creemos tener un punto importante en cuanto a que el precio base de los contratos tiene que ser distinto, sea cual sea el conjunto al cual se aplique. Esto, bajo el supuesto de que tiene aplicación general -no hemos entrado en interpretaciones porque eso va ser definido en alguna instancia-, pero el punto que hacemos se aplica en cualquiera de los escenarios.

-Ahora que la búsqueda de soluciones está radicada en el Congreso, ¿cuál es la mejor manera de conducir este trabajo?

-Frente a este escenario, insisto en el tema de la política, que tiene que dar una solución a esto. Esto no se va a arreglar vía fallos judiciales ni interpretaciónes, debe ser el mundo político el que lleve a cabo un proceso de reforma hacia un sistema solidario donde se mutualicen los riesgos debidamente.